CR Séminaire Scientifique du 16 Mai 2019 : Douleur-Trauma et TCC

 

Séverine CONRADI : Psychologue, Consultation Douleur - CHRU de Nancy

Doctorante Laboratoire APEMAC-EPSAM Université de Lorraine

 

Dans nos consultations au CETD, on observe auprès des patients un grand nombre de psycho-traumatismes et l’étude de la psychopathologie de la Dissociation semble une piste intéressante à explorer. La douleur peut être une réponse possible au trauma, en fonction du contexte, de la temporalité et du fonctionnement de la personne. Les liens entre Dissociation et Douleur sont également à l’étude. Par ailleurs, l’épuisement, que l’on identifie comme étant un « agent » qui empêche la synthèse, est probablement à étudier spécifiquement, compte tenu de sa place en douleur chronique.

 

Ainsi après une revue théorique des généralités sur le Trauma et la Douleur chronique (DCH), des notions de base sont développées sur les liens entre différents points importants du Trouble du Stress Post Traumatique (TSPT) et la DCH avec l’appui de références scientifiques et du DSM-V. Le contexte clinique du psycho-traumatisme est complexe, par sonpolymorphisme d’expression (Waddington, 2003), la présence de comorbidités (addictions, suicide, somatisation, douleur physique) et du trauma masqué et non accessible immédiatement (Auxéméry, 2012). Il l’est aussi par le climat relationnel mis à mal du patient confronté à une double peine (reviviscence, culpabilité et honte de ne pas avoir réussi à faire face).

Les liens entre psycho-trauma et douleur chronique sont forts :10% à 50% des patients souffrant de DCH ont une problématique psycho-trauma, 20% à 80% des patients avec TSPT développent une DCH (Brennstuhl, 2014). Plus le TSPT est complet, plus les répercussions sur la DCH sont importantes (Langford, 2018). Le pronostic est mauvais, quand les deux problématiques sont présentes, rendant leur traitement plus difficile. Il est par ailleurs rappelé la fréquence des TSPT en clinique somatique (soins intensifs, réa, dans le contexte des opérations, annonce de maladie grave, etc…) où la douleur peut avoir tout son sens.

 

Différentsmodèles théoriques proposent plusieurs hypothèses ; parmi eux le modèle qui se base sur les éléments communs entre TSPT et DCH, comme par exemple dans la théorie du maintien mutuel (Asmundson, 2006, 2002 ; Sharp, 2001) et aussi d’autres modèles sur : les mécanismes d’apprentissage de la physiologie - hypermnésie-hyperréactivité (Egloff, 2013) ; la vulnérabilité anxieuse (Kleiman et Katz, 2017) ; l’évitement perpétuel (Liedl, 2008).

Il peut être intéressant de retenir les travaux de Kleiman (2011) / Katz (2017), qui proposent le concept de « Sensibilité à la traumatisation de la douleur », par l’évaluation du catastrophisme face à la douleur, de l’anticipation anxieuse et de l’anxiété assez fréquents dans un contexte de chirurgie. On constate là un lien avec un des mécanismes de chronicisation de la douleur que nous connaissons bien : l’impact d’une triade cognitivo-comportementale sur la douleur : Catastrophisme (Sullivan, 1995) - Anticipation anxieuse (McCracken, 1998) -et  Kinésiphobie (Vlaeyen, 1999).

 

Heckman (2006), quant à lui, questionne sur la place des émotions et la Dissociation en étudiant la présence de traumas auprès des populations psychiatriques et somatiques ainsi qu’une proportion importante des abus sexuels. Cela nous amène à ouvrir sur les processus en jeu dans la traumatisation (Tarquinio, 2014).

Il est toujours utile de rappeler ici les principales caractéristiques du TSPT (au moins 1 mois après l’événement traumatique) :

-       Reviviscence ou syndrome de répétition

-       Evitement d’un élément ou de tout ce qui rappelle le trauma

-       Hyperréactivité neurovégétative

-       Altérations négatives des cognitions et des émotions / engourdissement émotionnel

-       Formes possibles avec symptômes dissociatifs

-       Formes à expression retardée (au-delà de 6 mois après l’événement)

 

Mais au-delà de la présence ou non du TSPT, il peut être intéressant d’évaluer le psychotraumatisme d’une manière plus large. Ainsi on trouve par exemple 3 types de trauma :

•       Trauma de type I = un événement unique présentant un début et une fin bien définis

•       Trauma de type II = événement répété, présent constamment ou menaçant de se reproduire à tout instant durant une longue période de temps = un agent traumatique chronique ou abusif

•       Trauma de type III = événements multiples, envahissants et violents présents durant une longue période de temps = agent stressant chronique ou abusif

On peut retrouver également :

•       Trauma simple / trauma complexe (Herman, 1997 ; Roth, 1992 et Tarquinio, 2016)

•       Trauma direct / trauma indirect (vicariant) = confronté à la mort imminente ou à l’horreur in vivo / en côtoyant des personnes traumatisées

 

L’éclairage de la Dissociation, en tant que processus psychique au cœur du psycho-traumatisme, est essentiel. C’est un phénomène qui entrave les capacités d’élaboration ; « le patient a tendance à dissocier lorsque des émotions pénibles l’envahissent » (Kédia, 2009). Ainsi la dissociation est le résultat d’un manque d’intégration sur les composantes :

•       Psychique (amnésie, dépersonnalisation, déréalisation, confusion d’identité, fragmentation de l’identité), et,

•       Somatoformes en lien avec l’expérience, les réactions et les fonctions (inhibition motrice et analgésie/anesthésie, flashbacks et cauchemars).

La synthèse entendue comme activité créatrice (Janet, 1889), consiste en un fonctionnement habituel. Ainsi pour agir ou prendre conscience de soi et de son environnement, l’individu associe des informations sensorielles, des idées, des souvenirs, des émotions. C’est l’ensemble de ces synthèses qui donne un sentiment d’unité, de personnalité et de cohérence au monde. Lorsque la synthèse ne peut pas se faire, la Dissociation est présente. Kédia (2012) propose des notions de synthèse globale / synthèses partielles = « des champs de conscience rétrécis car divisés ».

 

Questions qui restent à résoudre : besoin d’avoir des moyens pour évaluer la dissociation, sa pertinence et sa présence dans la douleur chronique ; pertinence de la dissociation somatoforme ?

On peut donc appeler à mieux évaluer le TSPT dans la DCH, mais aussi d’évaluer la douleur dans les prises en charge du psychotraumatisme, pour améliorer et arriver à des propositions de pistes psychothérapeutiques. Les TCC ont une grande place dans cette clinique de par leur pertinence dans la prise en charge du psychotraumatisme, mais également de la douleur et de sa chronicisation (cf. triade évoquée plus haut). Il y a donc une double pertinence pour ce champ théorique.

Nous terminons cette soirée par des échanges autour des pistes de traitement possibles : exposition, hypnose, EMDR … à suivre …

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22/10/2020