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Identité

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Prénom *

Date de naissance *

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Nom de jeune fille

Sexe *

Masculin

Féminin

Profession

Profession *

Médecin généraliste

Médecin psychiatre

Médecin spécialiste autre

Psychologue

Etudiant (moins de 27 ans ) joindre copie de la carte d'étudiant

Autre profession :

Compléments profession

Titres et diplômes

Joindre copie du diplôme : doctorat en médecine, DESS, DEA de psychologie ou autre

Intitulé et lieu d'obtention

Formation Initiale TCC en cours

oui

non

Intitulé formation TCC

Etablissement

Adresses

Adresse professionnelle

Numéro et rue

Code postal

Ville

Pays

Tel

Fax

Courriel

Adresse personnelle

Numéro et rue

Code postal

Ville

Pays

Tel

Fax

Courriel *

Le candidat à l'adhésion invitera les membres de l'AFTCC mentionnés ci-après à confirmer leur parrainage par mail à l'adresse association@aftcc.org

Parrainage 1 (Nom - Prénom) *

Parrainage 2 (Nom - Prénom)

Par quel moyen avez-vous connu l'AFTCC ?

Arguments ayant motivé votre demande d'adhésion

Vos attentes en tant que membre.

Argument 1

Argument 2

Thérapeute praticien

Cette partie est réservée aux futurs membres (statut : Actif) formés en TCC et souhaitant obtenir le statut de thérapeute praticien TP

Formation initiale en TCC

Cours théorique

Nombre d'heures

Nombre d'années

Supervision

Nombre d'heures

Nombre d'années

Lieu et date de la formation initiale en TCC

Validée par l'attestation AFTCC ou DU (copie à joindre)

Intitulé de la formation et dénomination de l'établissement

Formation continue, information et supervision en TCC

Formations, Modules de spécialité, ateliers, ...

Intitulé (s), organisme (s), année (s) et durées (en heures) Sur plusieurs lignes

Information : Revues scientifiques, congrès, ateliers ..., supervisé par , Durée en heures sur plusieurs lignes

Participations à des recherches

Intervention en qualité de formateur : Thème(s), Formation(s)

Supervision au cours des 3 dernières années

Superviseurs, nombre d'heures en équivalent individuel

2h heures de supervision en groupe équivaut à 1 heure en individuel

Déclaration sur l'honneur *

Je déclare sur l'honneur utiliser principalement les thérapies Comportementales et Cognitives dans ma pratique professionnelle

Remarques éventuelles

Documents à joindre

Diplôme *

Diplôme ou attestation TCC

Autres diplômes ou attestations de formation

Regroupés dans un fichier

Attestations de supervision

Regroupées dans un fichier

Enregistrement au répertoire des psychothérapeutes

Attestation ADELI faisant mention du droit de porter le titre de psychothérapeute

09/09/2013

Association AFTCC

AFTCC

Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitive

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